能力開発セミナーキャンセル・コース移動・受講者変更届 ＊コピーしてご使用下さい。 ※該当する施設名にチェックをつけてください。（施設ごとに届けてください。） ポリテクセンター関西 FAX 06-6383-0961 近畿ポリテクカレッジ FAX 072-479-1751 在職者訓練担当 行 会社名 電話番号 申込担当者 （部署名） （氏名） FAX番号 ・申込担当者の連絡先をご記入ください。（個人でお申し込みの場合は日中ご連絡がとれる電話番号をご記入ください） 年 月 日 （2026.2） 機 構 使用欄 1 2 3 □ 決定通知書 □ 写し □ 受講票 □ 文書 □ 請求書 〒 ポリテクセンター関西 事 業 課 （大阪府摂津市三島１―２―１） TEL 06―6383―0064 近畿ポリテクカレッジ 援助計画課 （大阪府岸和田市岸の丘町３―１―１）TEL 072―489―2114 お問い 合わせ □ 下記のとおり、受講者の変更をいたします。 コース 番 号 コース名 開始日 ふ り が な ふ り が な 生年月日 （西暦） 受講者名（変更前） 受講者名（変更後） 月 日 年 月 日 月 日 年 月 日 ※ご記入いただいた情報は能力開発セミナーの受講に関する事務処理（キャンセル・コース移動・受講者変更）に利用させていただきます。 コース番号 （移動前） 開始日 （移動前） コース番号 （移動後） 開始日 （移動後） コース名 受講者名 月 日 月 日 月 日 月 日 （注意）コース開始14日前（土日・祝祭日含む）を過ぎてからのコース移動はできません。 □ 下記のとおり、コース移動をいたします。 ※同コース内の移動に限る。 □ 下記のコースに申し込みましたが、都合により下記のとおりキャンセルいたします。 ・該当する届け出の□にチェックをして、必要事項をご記入ください。 （注意）コース開始14日前（土日・祝祭日含む）を過ぎてからのキャンセルは受講料を全額ご負担いただきます。 お電話でのご連絡後、必ずこの届をFAＸで送付願いします。 コース 番 号 コース名 開始日 受講者氏名 受講料 キャンセル理由 月 日 □ 未振込 □ 振込済 【振込日】 （ 月 日） 月 日 □ 未振込 □ 振込済 【振込日】 （ 月 日） 115
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