ポリテクセンター関西 FAX 06-6383-0961 近畿ポリテクカレッジ FAX 072-479-1751 2026年度 能力開発セミナー受講申込書 ＊コピーしてご使用下さい。 ※必ずFAXにて お願いします お申込の際は、必ず能力開発セミナーコースガイド（P４）の【受講のご案内】をお読みください。 年 月 日 コース 番号 コース名 コース 開始日 ふ り が な 生 年 月 日 （西暦） 就業状況 備考（※2） 受講者氏名 月 日 年 月 日 □1.正社員 □2.非正規職員 □3.その他 月 日 年 月 日 □1.正社員 □2.非正規職員 □3.その他 月 日 年 月 日 □1.正社員 □2.非正規職員 □3.その他 月 日 年 月 日 □1.正社員 □2.非正規職員 □3.その他 受講区分 （該当に□✓印） □ 会社からの指示による受講 □ 個人での自己受講 会社・個人ID （機構使用欄）※記入不要 法人名 （貴社名） 事業所名 所在地 〒 － 業 種 （該当に□✓印） □ 製造業 □ 情報通信業 □ 卸売業・小売業 □ 建設業 □ サービス業 □ 教育・学習支援業 □ 学術研究,専門・技術サービス業 □ その他（ ） 法人番号 （法人番号がない場合は、以下の該当に〇印） 1 .団体 ２. 個人事業主 企業規模 （□✓印） □ 1～29人 □ 30～99人 □ 100～299人 □ 300～499人 □ 500～999人 □ 1000人以上 申込 担当者名 （※3） 所属部署 TEL FAX ふりがな 担当者名 メール 緊急 連絡先 （※4） ふりがな 氏 名 TEL メール ※１ 就業状況の非正規雇用とは、一般にパート、アルバイト、契約社員などが該当しますが、様々な呼称があるため、貴社の判断で差し支えありません。 ※２ セミナーを実施するうえでの参考とさせていただくため、今回、お申込みされたコース内容に関連した職務経験、資格、教育訓練受講歴等をお持ちの方 ※３ 受講可否等の連絡先となりますので、必ずご記入をお願いします。 ※４ 緊急時に連絡が付くご連絡先（休業日等でもご連絡が付く連絡先）について、上記（※３申込担当者名）と異なる場合、ご記載ください。 ★ 事業所・団体でお申込みの場合、所属する会社の代表者の方（事業主、営業所長、工場長等）にアンケートへのご協力をお願いしております。 次のセミナーについて、訓練内容と受講要件（ある場合のみ）を確認のうえ、申し込みます。 ※該当する施設名にチェックをつけてください。（実施施設ごとにお申込みください。） （2026.2） 機 構 使用欄 1 2 3 □ 決定通知書 □ 写し □ 受講票 □ 文書 □ 請求書 〒 ●個人でのお申込みの方はこちらにご記入ください。（※請求書宛名及び振込名義が個人となる場合） 住 所 〒 － TEL FAX又はメール 【保有個人情報保護について】 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構は「個人情報の保護に関する法律（」平成15年法律第57号）を遵守し、保有個人情報を適切に管理し、個人の 権利利益を保護いたします。 ご記入いただいた個人情報については能力開発セミナーの受講に関する事務処理（連絡、修了証書の交付、修了台帳の整備）及び業務統計、当機構の能力開 発セミナーや関連するセミナー・イベント等の案内に使用するものであり、それ以外に使用することはありません。事業所・団体でお申込みの方は、申込 担当者様あてに送付いたします。 ポリテクセンター関西 事 業 課 （大阪府摂津市三島１―２―１） TEL 06―6383―0064 近畿ポリテクカレッジ 援助計画課 （大阪府岸和田市岸の丘町３―１―１）TEL 072―489―2114 お問い 合わせ 114
RkJQdWJsaXNoZXIy NDY3NTA=