〒〒次のセミナーについて、訓練内容を確認の上、申し込みます 該当するケースの□にチェックしてください受講申込［新規申し込み］受講者を追加する場合（コース番号・コース名）と追加する受講者の情報と、企業名のみの記載で結構です）受講変更［受講者変更］コース番号・コース名と変更して受講される方の情報を記載してください。登録されていた受講者の方は取り消します）受講キャンセル［受講申込取り消し］コース番号・コース名と企業名のみの記載で結構です。また、複数名の申し込みの一部キャンセルの場合は、キャンセルする受講者氏名を記載してください）コース番号ふりがな氏 名生年月日受講者訓練に関する経験・技能等（※1）就業形態（※2）（該当に○）企業名所在地TEL ー ー企業規模該当に○印A 1〜29 B 30〜99 C 100〜299 B 300〜499 E 500〜999 F 1,000人以上企業区分該当に○印西暦 年 月 日申込者氏名1 会社からの指示による受講（※3）コース名男・女1.正社員 2.非正規雇用 3.その他（自営業）業種現住所TEL ー ー申込者部署A 建設 B 製造 C 設備D 運輸 E サービス Z その他2 個人での自己受講※1※2 ※3（注）訓練を進める上での参考とさせていただくため、今回受講するコース内容に関連した職務経験、資格、訓練受講歴等について、できるだけ具体的にご記入ください。（例：SolidWorksを使い機械設計業務に3年従事し、シミュレーション及び構造解析を経験） 就業状況の非正規雇用とは、一般的にパート、アルバイト、契約社員などが該当しますが、様々な呼称があるため、企業等の判断で差し支えありません。 受講区分の「１ 会社からの指示による受講」を選択された場合は、受講者が所属する会社の代表者の方（事業主、営業所長、工場長等）にアンケート調査へのご協力をお願いしております。 訓練内容等にご不明な点、あるいは安全面・健康面においてご不安な点などございましたら、あらかじめご相談ください。なお、お申し込みが一定数に満たない場合は、中止となることがございますので、ご了承ください。 また、FAXで受講のお申し込みをされる方は、FAX送信後、電話での確認をお願いします。 〒400-0854 甲府市中小河原町403-1／ TEL. 055-242-3066※コピーしてご使用ください□ 案内等の送付を希望する □ 案内等の送付は希望しない （独）高齢・障害・求職者雇用支援機構山梨支部 山梨職業能力開発促進センター あてポリテクセンター山梨窓口：訓練課FAX 055-242-3068TEL 055-242-3066令和 年 月 日 お申し込み・お問い合わせポリテクセンター山梨（山梨職業能力開発促進センター）能力開発セミナー受講申込書
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